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產后性功能障礙常見類型及診斷量化標準
來源: | 作者:runmedcom | 發布時間: 2017天前 | 3051 次瀏覽 | 分享到:
      女性性功能障礙(femalesexualdysfunction,FSD)發病率很高,據悉美國FSD占成年婦女的30%~50%,是一種與年齡相關、呈進行性發展的疾病。l998年美國泌尿系疾患基金會提出了關于FSD的定義和分類。FSD是指女性個體不能參與其所期望的性行為,且在性行為過程中不能得到或難于得到滿足,這些感受包括性欲減退、性喚起障礙、性高潮障礙、性交痛、陰道痙攣。產后性功能障礙也是女性發病率較高的疾病。女性在生育完結之后,特別是有多次生育史或人工流產史的女性,其盆底及陰道組織會變得松弛,進而引起性生活不適或缺乏性快感,使夫妻性生活質量下降。有報道指出妊娠期間缺乏盆底訓煉、分娩時胎兒損傷陰道及其周圍的神經肌肉組織結構、盆底結構及功能的改變是產后女性性功能障的主要原因[1]。目前,文獻報道的產后性問題變化趨向一致,即產后3個月內性問題較妊娠前明顯,產后6個月時性功能障礙的問題發生率雖有所下降,但未降至妊娠前水平[2]。據記載婦女妊娠前性問題的發生率僅為%l~38%;產后性問題的發生率明顯增加至49%~83%;初產婦產后性問題的發生率高達70.6%。因此,認識產后女性性功能障礙并展開理論和臨床研究具有重要現實意義。現就產后常見FSD的分類及診斷量化標準分述如下。

　　1　產后常見FSD的類型及診斷

　　1.1　性欲低下或性喚起障礙(hyposexuality)　亦稱性欲抑制,是指個體持續反復地對性活動缺乏興趣或缺乏性幻想。在晚期妊娠或生育之后,特別是多次妊娠、人工流產、引產或分娩后,盆底直腸和陰道周圍的組織結構會因生理性改變或病理性受損變得松弛下垂,引起性生活產生不適,質量下降,甚至有可能導致性活動的心理危機。此外,分娩方式與性生活質量也關系密切,若在足月晚期妊娠中出現巨大兒、急產、難產、產婦用力不當而致產程延長以及分娩時會陰大側切、產鉗術、胎頭吸引術、粗暴加壓牽引接產等,均易引起大小陰唇、陰蒂、會陰淺層肌群或深層肛提肌群以及肛門括約肌等組織結構直接損傷或其中豐富的神經纖維損傷, 導致這些在接受性刺激或在性喚起過程中具有重要功能的組織結構喪失其性敏感的作用,最終導致性喚起障礙[3]。倘若在妊娠期和(或)產后早期積極地進行盆底訓煉,可改善盆底神經肌肉結構組織功能低下的問題,提早修復盆底的損傷,提高性生活質量。

1.2　性高潮障礙(orgasmdisorders)　亦稱為“性冷淡”,是指個體反復的或持續出現的在性交活動中性高潮體驗抑制或缺乏。主要表現為即使在充分的正常性興奮狀態下(手淫或性交),反復出現高潮延遲或缺乏。但如果通過某種方法(女性性用品)可達到性高潮,就不能視為性高潮缺失。根據臨床特點,性高潮障礙可分為終身性和獲得性,以及廣泛性和境遇性等幾種類型[4-5]。終身性性高潮障礙者常具有廣泛性的特點,女性從未體驗過通過任何刺激的性高潮,在未婚女性中常見。獲得性性高潮障礙者既可能是廣泛性的亦可能是境遇性的,這些女性在性高潮障礙發生之前曾經歷過高潮體驗。有資料表明獲得性性高潮障礙總體發生率在30%左右,是其他類型女性性功能障礙的4倍[6]。而產后性高潮障礙多半都是獲得性的性高潮障礙,主要原因之一是產后卵巢分泌的性激素水平比較低,陰道黏膜的柔潤度和彈性差。即使損傷輕微抑或擇期剖宮產,支撐陰道的筋膜和肌肉在分娩后還是會變得松弛,也會使陰道的握力減退,間接導致性高潮障礙。這可能是由于孕中期開始,胎盤分泌了大量的孕激素、松弛素等,造成盆底組織結構及膠原的變化,降低支持結構的強度。另外,陰道分娩尤其是難產能不同程度地損傷盆腔器官的韌帶和盆底結構組織中的筋膜、肌肉及其支配的神經等支持組織,且隨著陰道分娩次數的增多損傷加重。陰道黏膜神經組織學變化也顯示,陰道前壁近尿道處黏膜神經纖維分布減少,但這種異常在產后2個月逐漸恢復正常。因此,經陰道分娩的產婦80%盆底肌肉神經的損傷是隱性的,但為可逆的,大部分因分娩所致的盆底功能障礙隨著產后陰部神經恢復重建,產后性高潮障礙也會隨之消失。

1.3　陰道痙攣(vaginismus)　是指在向陰道插入陰莖或其他替代物時,陰道外1/3和骨盆底部肌肉不隨意地痙攣性收縮而妨礙性交或性交不能[7]。陰道痙攣常常出現在性交時陰莖插入前或插入過程中。這種痙攣相對較弱時陰莖可勉強插入,但常引起性交疼痛,強烈時以致于不能插入。有些患者不能忍受進入陰道的一切物體,而有些患者僅在性交時出現。這類患者大多數具有相對正常的性喚起,亦有正常的高潮反應。陰道痙攣的女性具有不同程度對性行為的恐懼和回避,這種狀態往往給患者帶來巨大的痛苦,并可導致與性伴侶間關系的緊張。陰道痙攣最常見于受過高等教育或高收入社會階層的女性,目前尚未見普通人群中陰道痙攣患病率的資料。而產后陰道痙攣患者比較少見。

1.4　性交疼痛或性交困難(dyspareunia)　是指持續的或反復出現的發生于性交前、中、后各時期生殖器的疼痛。女性主要表現為陰道、外陰及下腹疼痛,性交疼痛往往會導致一些其他形式性功能問題的出現,極大地影響患者的性生活質量,進而引起女性對性活動心存恐懼,苦惱、焦慮、抑郁是患者常常出現的情緒問題,婚姻危機亦很常見。產后性功能障礙中性交疼痛占第1位。英國醫師協會調查了438名產婦,53%的婦女在分娩后2個月出現性交疼痛[8]。造成這一狀況的原因在于,一方面長期以來婦女受傳統文化習俗的影響,對性生活有錯誤觀念,即使夫妻間有性生理和性心理方面的不和諧,也多羞于啟齒,更極少求醫;另一方面,部分醫師也由于受傳統倫理觀念和社會輿論的影響,加之缺乏這方面的知識和經驗,因而對病人的性問題有所顧忌。Gardella等[9]認為性交疼痛與產鉗術相關,剖宮產對此有保護作用,提出以選擇性剖宮產作為避免會陰損傷、提高產后性生活質量的方法。但依此概念可能造成剖宮產率的升高,因而在醫學界受到質疑。Barrett等[10]的研究結果表明,產后3個月性交疼痛與陰道分娩和妊娠前有性交疼痛史有關,產后6個月性交疼痛與分娩方式無關,僅與妊娠前有性交疼痛史及產后6個月仍在哺乳有關。多數有關產科因素和盆底疾病關系的研究認為陰道助產、陰道試產后的剖宮產、多產、巨大兒等因素與盆底功能障礙性疾病發生有關。也有許多學者持不同的觀點,認為妊娠本身就會改變或損傷盆底結構功能,陰道分娩不會導致盆底不可逆損傷[11]。Viktrup等[12]認為選擇性剖宮產對盆底結締組織的“保護”作用到底有多大,沒有令人信服的答案。Groutz等[13]則強調陰道分娩可能導致的盆底損傷不是剖宮產的理由,選擇性剖宮產對其并無明顯的保護作用。這類情形與我國少生優生國情不相符,我國亦缺乏局部地區的調查報告。但應該指出,選擇性剖宮產不是預防盆底損傷的適應證。

2　國際上對FSD診斷的量化標準

目前國際上診斷FSD多采用診斷量表的方式,主張無損傷、量化、保密、簡化的FSD診斷。表1是國際上仍在使用的性欲低下和性交疼痛評估量表[14]。這兩類問題也是產后最常見的FSD。
除此之外,國際上還有根據6個月內情況評估陰道痙攣(性交恐懼癥)診斷量表、性高潮障礙診斷量表、性興奮障礙診斷量表及性厭惡診斷量表。

3　產后FSD的量化診斷
　　對產前性功能正常的女性產后出現FSD,我國按照國際上通用的女性性功能障礙診斷量表制定了適合我國產婦的產后性功能障礙診斷量表。表2是根據多年的臨床經驗制定的產后性功能障礙診斷量化及評分表[15-17]。在臨床上使用該表量化評估評分診斷起來簡單,實用性強。臨床實踐中通過醫生單獨對產婦進行調查,嚴格保密,當場完成問卷調查,形成診斷結論。
　　總之,產后FSD的診斷也在探索之中,目前還沒有比較統一的診斷標準,采用診斷量表的形式被許多國家所接受。在臨床工作中發現產后產婦陰道肌力的變化對其性生活有很大影響,陰道肌力<Ⅲ級的產婦患產后FSD的比例增加。將陰道肌力<Ⅲ級者作為產后FSD診斷的對象,結合產后FSD診斷量表,其診斷準確性大大增加。另外,如果產婦陰道有傷口未愈合、出血、瘢痕等情況,實驗室檢查發現雌激素低下,也有助于確定診斷。因此,在綜合詢問患者病史的情況下作出診斷十分必要。